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Shalem Care
Klient-Sicht

Eingegangen 16. Mai 2026

HKP-Folgeverordnung · Tablettenstellung 1×/Tag · 90 Tage

Bei deiner Kasse · AOK Nordost · Vers.-Nr A123456789

Muster 12 (7.2024) · Verordnung häuslicher Krankenpflege

§ 37 SGB V

Krankenkasse bzw. Kostenträger

AOK NordostIK 100000031

Name, Vorname des Versicherten

Helga Reinhardt

geb. am

12.04.1948

Status

1000

Betriebsstätten-Nr.

210000031

Arzt-Nr. (LANR)

999990300

Datum

16.05.2026

ErstverordnungFolgeverordnungUnfallfolgeArbeitsunfallBG / sonstiger Unfallversicherungsträger

Diagnose(n) · ICD-10-GM

Multimedikation bei Demenz, PolypharmakotherapieF03 + Z92.6

Verordnete Maßnahmen

LeistungHäufigkeitDauer
Medikamenten-Stellung (LK 24)1 × tgl90 Tage

Verordnung gültig von

16.05.2026

bis voraussichtlich

14.08.2026

Begründung

Stellung kann durch Versicherten nicht selbst gewährleistet werden — kognitive Einschränkungen + Sturzgefahr.

Vertragsärztliche Versorgung · KBV-Vordruck

Ausgestellt am 16.05.2026

Praxisstempel Dr. med. Susanne Hartmann
Shalem Care